Kontaktformular

Kontaktformular Neuropädiatrie und angeborene Stoffwechselerkrankungen

Guten Tag liebe Patienten,

Sie wünschen einen Termin in der Ambulanz für Neuropädiatrie und angeborene Stoffwechselerkrankungen, benötigen ein Rezept oder möchten einen Termin absagen.

Bitte füllen Sie dieses Kontaktformular sorgfältig aus. Die mit * gezeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Wir nehmen nach Erhalt des Formulars schnellstmöglich Kontakt zu Ihnen auf.

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Telefonnummer*(muss tagsüber bedient werden)

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Bitte füllen Sie die kommenden Felder aus, wenn Sie eine Terminanfrage stellen möchten. Benötigen Sie ein Rezept, dann gehen Sie bitte bis zum „Verordnungwunsch“ weiter.

Name der/die überweisende Ärztin/Arztes

Verdachtsdiagnose/Auftrag (finden Sie auf dem Überweisungsschein, Inhalt bitte übertragen)

Anmerkungen/Vorgeschichte

Verordnungswunsch

Bitte denken Sie daran, dass wir im Vorfeld zwingend ihre Versichertenkarte für das laufende Quartal benötigen!

Elektronische Gesundheitskarte ist für dieses Quartal eingelesen

Rezeptwunsch (Medikament, Mengenanzahl)

Bitte laden Sie bei einer Terminanfrage zwingend die Überweisung sowie die Vorbefunde hoch!

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