Kontaktformular

Kontaktformular Urologie

Guten Tag liebe Patienten,

Sie wünschen einen Termin in der Urologie oder möchten einen Termin absagen.

Bitte füllen Sie dieses Kontaktformular sorgfältig aus.

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Wir nehmen innerhalb von 3 Tagen nach Erhalt des Formulars Kontakt zu Ihnen auf.

Nachname, Vorname*

Geburtsdatum*

Adresse

Telefonnummer*(muss tagsüber bedient werden!)

E-Mail Adresse*

Versicherungsstatus*

Vorstellungsgrund*

Erkrankung oder Symptom, weshalb die Vorstellung erfolgen soll

Wichtig für gesetzlich versicherte Patienten

Aufgrund unserer aktuellen Kapazitätsgründen können wir derzeit nur gesetzlich Versicherte Patienten aus dem Landkreis und Stadtbereich Oldenburg aufnehmen.
Überweisung von

Name der/die überweisende Ärztin/Arztes*(Überweisung nur vom Urologen möglich!)

Verdachtsdiagnose/Auftrag*(finden Sie auf dem Überweisungsschein, Inhalt bitte übertragen)

Terminabsage, Befundanforderung, sonstige Anmerkungen

Dateiupload (Sie können uns hier PDF-Dokumente zukommen lassen)

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